Contact
opnemen

Momenteel zijn de aanmeldingen voor deze studie gestopt.

Wilt u ook meedoen met onze studie of heeft u vragen? Wij helpen u graag verder.

Contactformulier

Vul het onderstaande formulier in en wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

Dhr. Mevr. Anders

Uw voornaam:

Uw emailadres:

Uw leeftijd:

Uw achternaam:

Uw telefoonnummer:

Uw woonplaats:

Zeg ik liever niet

Ik neem contact op omdat...
(meerdere antwoorden mogelijk)

Ik graag wil meedoen aan het onderzoek

Ik benieuwd ben in welk ziekenhuis ik terecht kan

Ik voor de media werk en vragen heb

Andere vraag; nl:

Ik geef toestemming om de gegevens die ik hier heb ingevuld op te slaan en te gebruiken om contact met mij op te nemen.

CoV-Early gaat altijd zorgvuldig met uw persoonsgegevens om. Lees hier meer over in onze privacy-statement.